Col utérus

Qu'est-ce qu'un test HPV ? Video Animation de HAS

HPV positif ou HPV+ ?
HPV est l’acronyme de Human Papilloma Virus. il s'agit d'une famille de virus qui ont un tropisme (une spécificité à infecter) pour la peau et les muqueuses.
On en a décrit plus d’une centaine dont 40 environ peuvent infecter les organes génitaux:
certains sont à Bas risque (par exemple HPV 6 ou 11) : ils sont à l'origines des "verrues"
d'autres sont à Haut risque (HPV hr) : ils favorisent la survenue du cancer.
Parmi ces HPV certains sont donc plus cancérigènes que d’autres : on les appelle les virus à Haut risque (par exemple les HPV 16 et 18).
Ils sont responsables de la survenue de cancers génitaux dont le plus fréquent est le cancer du col.
L'infection à ces virus est un préalable à la survenue du cancer

En pratique "il ne peut y avoir de cancer ou pré-cancer sans présence de virus HPV"

La plupart du temps (dans 80 à 90 % des cas) l'organisme détruit ces virus, grâce aux anticorps, c'est l'évolution naturelle la plus fréquente de l'infection par le Papilloma virus.
Cependant parfois, le virus persiste:
C'est cette persistance du virus qui favorise le développement de lésions précancéreuses, qui, si elles-même persistent, peuvent alors éventuellement évoluer vers un cancer après un temps relativement long environ 10 à 15 ans.

On ne connait pas les causes qui empêchent l'éradication du virus par l'organisme sauf l'arrêt du tabac

Afin de savoir si l’on est porteur d’une telle infection HPV , des tests ont été développés, ils consistent en général à rechercher l’ADN des virus HPV: il s'agit du Test HPV
Plusieurs types de tests, sont disponibles dans le commerce, ils consistent en général à rechercher des « cocktails » de virus dits à haut risque.
Lorsque les tests sont positifs, cela signifie que l’on est juste porteuse de ce type de virus, sans pour autant être porteuse d’une lésion précancéreuse.
Un seul test positif n’a pas obligatoirement de signification péjorative, c’est la persistance du virus qui est particulièrement une situation à risque.
si le test est négatif, la probabilité de développer dans les 3 à 5 ans, une lésion est très très rare.
Plus récemment, des tests plus précis ont été développés (Génotypage), ils consistent à déterminer précisément le génotype du virus, car certains génotypes sont plus dangereux que d’autres, comme par exemple l’HPV 16 ou 18.
Ils pourront peut-être dans l’avenir améliorer la surveillance des patientes notamment celles vaccinées contre certains HPV.

Quelles sont les anomalies possibles du frottis cervical ?
Les anomalies sont classées en France, en utilisant la classification dite de Bethesda que tous les laboratoires d’analyse cytologique devraient utiliser en France afin d’avoir un langage commun
Il faut admettre que le frottis « se trompe » dans 10à 15% des fois et c’est sa répétition qui permet d’écarter l’absence d’anomalie : c’est la raison pour laquelle on recommande réaliser un frottis tous les ans après 3 frottis annuels successifs normaux
Dans 95 % des cas en général le frottis est normal:
C’est-à-dire qu’il n’y a aucune anomalie visualisée sur les cellules qui peuvent évoquer un éventuel sur-risque de cancer du col
Dans 4-5% des cas il peut y avoir des anomalies:

Frottis type ASCUS ( Atypical Squamous Cellof Unknowned Significance) ce qui veut dire : anomalies des cellules malpighiennes de signification inconnue) représente 1 à 2 % des frottis. Cette situation veut signifier que les biologistes voient des anomalies des cellules qui leur paraissent trop peu importantes pour les inquiéter mais qui tout de même demandent une vérification: en d’autres termes: « je n’ai pas vu grand-chose de particulier mais je ne peux pas dire que c’est normal »
Devant cette situation le clinicien à trois possibilités :

Soit demander un nouveau contrôle du frottis après 6 mois puis 12 mois
Soit demander un examen colposcopique (examen du col au microscope), avec une éventuelle biopsie
Soit le plus souvent, demander un test HPV (acronyme de Human Papilloma Virus) : c'est-à-dire rechercher sur les cellules du frottis la présence ou non de papillomavirus dits à haut risque ; si ceux-ci sont absents on peut être rassuré (en l’absence de virus potentiellement oncogène, la probabilité d’avoir une lésion précancéreuse sur le col est très faible), en revanche si ceux-ci sont présents, il faudra rechercher une éventuelle lésion sur le col par une colposcopie avec une éventuelle biopsie.

Frottis type ASC-H (acronyme de Atypical Squamous Cell evocating High grade lesion, ce qui veut dire : anomalies des cellules malpighiennes pouvant évoquer une lésion de haut grade) représente moins de 0.5 % des frottis. Cette situation veut signifier que les cytologistes voient des anomalies des cellules qui leur paraissent assez importantes pour les inquiéter mais sans pouvoir être certains de leur réalité. Devant cette situation le clinicien n’a qu’une seule possibilité :
Demander une colposcopie avec une éventuelle biopsie

Frottis évocateur d’une lésion de bas grade : représente 1 à 2 % des frottis. Cette situation veut signifier que les cytologistes voient des légères anomalies des cellules qui évoquent la possibilité d’une infection à HPV ou d’une dysplasie légère (CIN1 ou Cervical Intra épithélial Neoplasia de grade 1). Devant cette situation le clinicien a plusieurs possibilités :

Soit demander une colposcopie avec une éventuelle biopsie
Soit pratiquer un contrôle cytologique (nouveau frottis) après 6 mois puis 12 mois car ces lésions légères du col peuvent régresser spontanément. Si, en revanche les aspects cytologiques persistent lors des contrôles, alors il faudra pratiquer une colposcopie.

Frottis évocateur d’une lésion de Haut grade: représente moins de 1 % des frottis cette situation veut signifier que les cytologistes voient des anomalies sévères des cellules qui évoquent la possibilité d’une dysplasie moyenne à sévère (CIN2 ou 3 ou Cervical Intra épithélial Neoplasia de grade 2 ou 3) qui sont des lésions dont le potentiel pré-cancéreux est plus affirmé. Devant cette situation le clinicien n’a qu’une seule possibilité.

Demander une colposcopie avec une éventuelle biopsie.

Frottis évocateur d’une lésion glandulaire (AGC, ACIS) : représente moins de 0,1 % des frottis. Cette situation veut signifier que les cytologistes voient des anomalies des cellules qui proviennent des glandes du col. Cette situation est beaucoup plus rare, car ces lésions sont moins fréquentes, mais plus difficiles à mettre en évidence parce que justement situées à l’intérieur du col qui est un petit canal difficile à visualiser. Devant cette situation le clinicien n’a qu’une seule possibilité :

Demander une colposcopie
Pratiquer un curetage de l’endocol,
Éventuellement demander un test HPV,
Évaluer l’utérus dans la cavité plus haut située car les cellules anormales peuvent venir non pas du col mais de l’endomètre ou des trompes ou des ovaires (en réalisant une échographie pelvienne et/ou une biopsie de l’endomètre).

Colposcopie
La colposcopie est un examen du col de l’utérus avec un microscope binoculaire (sorte de grosses loupes) qui permet un agrandissement et un éclairage puissant du col après avoir appliqué des "colorants ou réactifs" sur le col de l’utérus. Le but de la colposcopie est de mettre en évidence les lésions qui sont en général invisibles à l’œil nu et qui pourraient, si elles étaient négligées, évoluer un jour vers uncancer du col de l’utérus.
Cet examen est indolore : « c’est comme faire un frottis ».

Une fois le spéculum posé, on applique deux réactifs ("colorants") qui facilitent l’identification éventuelles des zones les plus suspectes
- une solution d’acide acétique, qui permet de faire « blanchir » les zones suspectes,
- une solution dite de Lugol (à base d’iode) qui permet de visualiser les limites de ces zones.
Ces deux produits ne sont pas douloureux, ni allergisants.
On peut parfois ressentir de petits picotements passagers
Ainsi on pratiquera (ou non), une ou des biopsies (il s'agit de prélèvements de fragments de tissu) afin de la adresser au biologiste qui va analyser le tissu prélevé les résultats parviennent en général dans les 7 jours qui suivent et peuvent, dès lors, nécessiter une nouvelle consultation, afin de les expliciter et de décider une éventuelle attitude thérapeutique.
Les biopsies ne sont en général pas douloureuses mais peuvent provoquer un léger saignement pendant quelques heures, dont il faut être prévenue (il faut prévoir une protection en fin de consultation)
La colposcopie permet également de rechercher d’autres lésions situées sur la filière génitale: le vagin, la vulve, voire même l’anus ou le périnée.

La chirurgie du col de l'utérus : Laser et conisation

Qu'est-ce qu'un traitement au laser du col utérin ?

Un LASER est un appareil émettant de la lumière à haute énérgie.

Le LASER utilisé en gynécologie est le LASER CO2 qui est bien transporté dans l’air sur un faisceau très étroit qui permet ainsi de « brûler et détruire » les tissus très précisément à la fois en surface et en profondeur.

Il est très utile pour le traitement des lésions du col, du vagin, de la vulve et du périnée.

Le LASER vaporise les cellules qu’il rencontre, ainsi lorsque l’on traite une lésion du col:

on visualise les lésions avec le colposcope

puis on dirige le faisceau sur les surfaces que l’on veut détruire qui sont instantanément transformées en fumée, lorsque toute la surface a été détruite, on interrompt le tir Laser.

Il est ainsi possible de bien maîtriser la profondeur de destruction afin de bien détruire toute la lésion mais rien que la lésion pour ne pas abîmer l'organe (ici le col de l’utérus).

L’intérêt du Laser vient dans le fait que cette destruction est plus précise qu’avec les autres méthodes et que la qualité de la cicatrisation ensuite est meilleure.

Des études récentes ont montré que l'utilisation du Laser pour le traitement des lésions du col ne modifie pas, l'avenir obstétrical: les futures grossesses n'ont pas de risque particulier de prématurité

En pratique, comment cela se passe t-il ? :

Se diriger vers laser du col de l'utérus

Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de prévoir d’anesthésie (ni locale, ni générale) car le geste est pratiquement indolore, mais dans certaines situations, il peut être nécessaire de prévoir une anesthésie locale, voire même parfois générale quand les lésions sont très étendues ou dans des zones difficiles d’accès ou sensibles.
Un spéculum est mis en place, puis une colposcopie (avec application des colorants) est pratiquée afin de bien voir les limites des lésions
Le Laser est alors relié et dirigé au travers de la vision du colposcope afin que le praticien puisse contrôler précisément son trajet, un aspirateur à fumée (parfois bruyant) est alors mis en route afin que la vision soit toujours claire et nette.
Dès lors l’intervention proprement dite commence et dure en général quelques 10 minutes lorsqu’il ne s’agit que du traitement de lésions du col de l’utérus.
Le spéculum est ensuite retiré et la patiente peut rentrer chez elle ou vaquer à ses occupations habituelles, il n’est pas nécessaire, le plus souvent de prévoir un arrêt de travail.
Les suites ne sont pas douloureuses, mais sont marquées par des petites pertes jaunâtres ou rosées qui témoignent de la cicatrisation.
Rarement (1 à 2 %), un saignement important peut survenir 8 à 10 jours après l’intervention, en raison de la possibilité d’une chute d’escarre, il convient donc de ne pas s’éloigner de son centre de soins pendant les deux semaines qui suivent l’intervention.
Les seules interdictions habituellement conseillées concernent : l’absence de rapports sexuels, de bains ou piscine et la mise en place de tampons périodiques pendant 3 semaines après l’intervention.
le risque de cette chirurgie est comme toute chirurgie l'hémorragie et l'infection aussi bien le premier jour de la chirurgie jusqu'à 1 mois après
Aussi en cas de douleurs du bas ventre, de saignements importants, il convient de reprendre contact rapidement avec votre chirurgien.
Sur l’ensemble des études publiées, le traitement au Laser ne modifie pas la fertilité ultérieure, ni la qualité des grossesses futures.
Le traitement Laser ne permet pas d’analyser les tissus détruits, il convient donc de le faire précéder d’un bilan préoperatoire précis comportant systématiquement une ou des biopsies.
L’efficacité du traitement laser n’est pas de 100 %, il est donc indispensable de prévoir des contrôles réguliers afin de vérifier l’absence de récidive ou de persistance des lésions à papillomavirus.

Qu'est-ce qu'une conisation ?

Une conisation consiste à retirer chirurgicalement une partie (de volume variable) du col de l’utérus (dessin). Le but en est double :

d’une part de retirer la lésion afin de débarrasser la patiente de celle-ci,

d’autre part, de pouvoir analyser plus complètement la lésion qui est retirée, afin de vérifier

- que la lésion a bien été retirée complètement, on dit alors que les berges sont saines,

- qu’il n’existe pas des lésions plus graves.

Il est donc indispensable de confier au laboratoire d’analyse une « pièce opératoire » de bonne qualité et de travailler avec un pathologiste rompu et exercé à la lecture de ce type de pathologie.

Comment cela se passe en pratique ?
Il y a plusieurs méthodes de conisation :

La conisation chirurgicale traditionnelle au bistouri qui devient, de nos jours, exceptionnelle.
La conisation au laser qui a eu sa vogue dans les années 1990, actuellement peu utilisée car un peu longue à réaliser.
- La conisation à l’anse diathermique encore appelée ECAD (pour Electro Conisation à l’Anse Diathermique) qui est la technique de référence la plus utilisée dans le monde.
- Elle doit être réalisée par un expert en colposcopie (agréé par la Société Française de Colposcopie, ce qui est le cas pour le Dr BERROCAL)
- Se diriger vers chirurgie du col

Les conisations qui consistent donc à retirer un fragment plus ou moins important du col peuvent avoir des conséquences sur la fonction cervicale au cours des futures grossesses; il est donc indispensable de limiter la résection au strict minimum, afin d'avoir la meilleure qualité de cicatrisation et donc de confier le traitement de ces lésions à un chirurgien rompu aux techniques de surveillance colposcopique per-opératoire (qui participe à la charte de qualité en colposcopie: garante de sa formation initiale et continue en pathologie cervicale)

Comment choisir entre ces différentes méthodes ?
Il s’agit en général du choix du chirurgien, de son expérience mais aussi et surtout de la taille de la lésion et de sa profondeur à l’intérieur du col.

Ainsi, schématiquement pour les lésions peu étendues (85 % des cas) on aura recours le plus souvent à l’Electro Conisation à l’Anse Diathermique (ECAD)

Conisation à l’Anse Diathermique (ECAD) en pratique :

En général l’ECAD est faite dans un établissement de soin (clinique ou hôpital) dans une salle de bloc opératoire.
Il est nécessaire de prévoir une anesthésie le plus souvent locale, mais dans certaines situations, il peut être nécessaire de prévoir une anesthésie générale quand les lésions sont très étendues ou dans des zones difficiles d’accès ou multifocales.
Un spéculum est mis en place, puis une colposcopie (avec application des colorants) est pratiquée afin de bien voir les limites des lésions.
On réalise ensuite une anesthésie locale directement sur le col par une infiltration d’anesthésiques (comme chez le dentiste), une fois l’analgésie obtenue.
On installe un bistouri électrique qui fournira l’énergie nécessaire à la section, puis un aspirateur à fumée (parfois bruyant) est alors mis en route afin que la vision soit toujours claire et nette.
Dès lors l’intervention proprement dite commence et dure en général quelques 10 minutes lorsqu’il ne s’agit que du traitement de lésions du col de l’utérus.
Le spéculum est ensuite retiré et la patiente peut rentrer chez elle ou vaquer à ses occupations habituelles, il n’est pas nécessaire, le plus souvent de prévoir un arrêt de travail, lorsque l’intervention a été pratiquée sous anesthésie locale.
Les suites ne sont pas douloureuses, mais sont marquées par des petites pertes jaunâtres ou rosées qui témoignent de la cicatrisation.
Rarement (1 à 2 %), un saignement important peut survenir 8 à 10 jours après l’intervention, en raison de la possibilité d’une chute d’escarre, il convient donc de ne pas s’éloigner de son centre de soins pendant les deux semaines qui suivent l’intervention.
Les seules interdictions habituellement conseillées concernent : l’absence de rapports sexuels, de bains ou piscine et la mise en place de tampons périodiques pendant 3 semaines après l’intervention.
le risque de cette chirurgie est comme toute chirurgie l'hémorragie et l'infection aussi bien le premier jour de la chirurgie jusqu'à 1 mois après
Aussi en cas de douleurs du bas ventre, de saignements importants, il convient de reprendre contact rapidement avec votre chirurgien.
Afin de contrôler que les lésions ont bien disparues et que la cicatrisation est bonne, il est important de prévoir un contrôle dans les un ou trois mois qui suivent l’intervention
Habituellement ce type d’intervention ne semble pas interférer avec la fertilité ultérieure, en revanche si le volume retiré est important (au-delà de 10mm de résection dans l’endocol) il est possible d’avoir un retentissement sur la durée de la future grossesse (augmentation du risque d’accouchement prématuré); il faudra donc le communiquer au soignant qui surveillera votre grossesse, gynécologue médecin ou sage femme.
L’efficacité de la conisation par ECAD n’est pas de 100 %, elle n’évite pas la récidive des lésions ; il est donc indispensable de prévoir des contrôles réguliers afin de vérifier l’absence de récidive ou de persistance des lésions à papillomavirus.

Images de la chirurgie: conisation

Images de la chirurgie: Laser