Dr Juan Berrocal

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) situées sur la paroi de l’utérus, de façon isolée ou en groupe.
Aussi appelés myomes, ou fibromyomes utérins, les fibromes apparaissent généralement chez les femmes après l’âge de 30 ans. Leur taille peut varier de la grosseur d’un pois à celle d’un pamplemousse, voire davantage.
Dans la majorité des cas, les fibromes n’entraînent aucun symptôme. Cependant, ils peuvent parfois être très gênants et provoquer des saignements menstruels abondants, toutes sortes de douleurs et des envies fréquentes d’uriner. De plus, les fibromes occasionnent parfois des problèmes de fertilité.
Important. Avoir un fibrome n’augmente pas le risque de cancer de l’endomètre (la paroi interne de l’utérus). Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle de l’utérus (« myo » est une racine signifiant muscle), tandis que le cancer de l’endomètre touche la muqueuse.
Prévalence
Le fibrome utérin est la tumeur non cancéreuse la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer. On estime que de 20 % à 40 % des femmes caucasiennes et jusqu’à 50 % des femmes afro-américaines de plus de 35 ans ont des fibromes utérins. Après 50 ans, cette proportion passe à 70 % chez les femmes caucasiennes et à 80 % chez celles d’origine africaine1. Cependant, plus de la moitié de ces fibromes n’entraînent aucun symptôme, il est donc difficile d’estimer leur prévalence exacte.
Types
On distingue 3 types de fibromes utérins, selon leur emplacement
Les fibromes interstitiels ou intramuraux. Ils se forment dans la couche musculaire de la paroi de l’utérus. Ils représentent près de 70 % de l’ensemble des fibromes.
Les fibromes sous-séreux. Ils croissent vers l’extérieur de l’utérus et y sont parfois rattachés par un pédicule.Les fibromes sous-muqueux ou endocavitaires. Ces fibromes occupent de l’espace dans la cavité utérine, parce qu’ils se forment sous la muqueuse de l’utérus. Ces fibromes sont les plus rares, mais ils entraînent souvent d’abondants saignements.Plus récemment la FIGO (International Fédération of Gynécology and Obstétrics) à émit une classification sur 5 types.
Causes
On connaît mal la cause des fibromes. Leur existence est probablement le résultat d’un ensemble de facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux.
Il semble que le fibrome ait pour origine une seule cellule de la paroi utérine qui subit une mutation génétique et commence à se multiplier de façon incontrôlée. Par la suite, les œstrogènes (hormones féminines) agissent sur ce fibrome et stimulent sa croissance.
L’hérédité semble aussi jouer un grand rôle. Si une mère a eu un fibrome, sa fille présente plus de risque d’en avoir aussi.
Évolution
L’évolution naturelle de la plupart des fibromes utérins est l’augmentation de volume. Un taux élevé d’œstrogènes dans l’organisme accélère la croissance des fibromes. Le fait d’être enceinte, de prendre des contraceptifs oraux ou de suivre une hormonothérapie augmente la présence d’œstrogènes dans l’organisme. Cependant, de 2 % à 4 % des femmes enceintes ont un fibrome qui se révèle pendant la grossesse.
Quant à la prise de contraceptifs oraux (association d’œstrogènes et de progestatifs), les études sont contradictoires, mais la plupart montrent que les contraceptifs ralentissent la croissance du fibrome, surtout lorsqu’ils se sont formés tôt à l’adolescence.
En début de périménopause, le taux d’œstrogènes est généralement plus élevé, ce qui déclenche souvent une croissance des fibromes quelques années avant la ménopause. Après la ménopause, les fibromes régressent progressivement en raison du déclin de la production d’œstrogènes et, s’ils ne sont pas trop gros, ils finissent par disparaître. L’hormonothérapie de remplacement après la ménopause n’entraîne que rarement une légère croissance des fibromes. En effet, les doses d’œstrogènes contenues dans ces hormones de substitution sont très faibles.
Complications
La plupart des fibromes utérins passent inaperçus et n’ont pas de conséquences sur la santé. Mais dans certains cas, des complications peuvent y être associées et se traduire par :
Hémorragies: quand un fibrome entraîne d’abondantes pertes de santé, il peut même entraîner une anémie ;
Baisse de la fertilité : la plupart des femmes ayant des fibromes sont fertiles et vivent des grossesses normales. Néanmoins, un fibrome de taille imposante peut diminuer la fertilité en bloquant les trompes de Fallope ou en empêchant la nidation de l’embryon;
des problèmes pendant la grossesse. Les femmes enceintes qui ont des fibromes courent davantage de risques de faire une fausse couche et d’accoucher prématurément. Ce risque dépend toutefois de la taille et de la localisation du fibrome dans l’utérus;
Compression des organes voisins. Si le fibrome est volumineux, il peut comprimer la vessie, le rectum ou les uretères, qui sont les canaux qui relient les reins à la vessie. Cela peut être source de douleurs et de complications plus ou moins graves (rétention d’urine, constipation, etc.).
Environ 30 % des fibromes utérins entraînent des symptômes. Ceux-ci varient selon la taille des fibromes, leur type, leur nombre et leur localisation.
• Des saignements menstruels abondants et prolongés (ménorragie).
• Des saignements en dehors des règles (métrorragies)
• Des douleurs dans le ventre ou au bas du dos.
• Une envie fréquente d’uriner si le fibrome exerce une pression sur la vessie.
• Une distorsion ou un gonflement du bas-ventre.
• Des douleurs durant les relations sexuelles (dyspareunies)
• Une infertilité ou des fausses couches répétées.
• Une constipation si le fibrome comprime le gros intestin ou le rectum.
• Des troubles au moment de l’accouchement ou de la délivrance (expulsion du placenta). Un fibrome volumineux peut par exemple entraîner une césarienne s’il bloque le passage empêchant l’expulsion de l’enfant
Personnes à risque
Toutes les femmes en âge de procréer présentent un risque de fibrome utérin. La ménopause guérit de façon définitive. Ce risque est particulièrement accru chez les femmes suivantes:
• les Afro-Américaines et les femmes d’origine africaine, qui courent de trois à quatre fois plus de risques de fibrome que les caucasiennes ;
• les femmes dont la mère a eu un fibrome ;
• les femmes qui n’ont pas eu d’enfant.
Facteurs de risque
• Le surplus de poids et l’obésité augmentent le risque de fibrome.
• Boire plus de 2 verres d’alcool par jour (surtout de la bière).

Peut-on prévenir le fibrome utérin?
Bien que la cause des fibromes demeure inconnue, les femmes physiquement actives y seraient moins sujettes que les femmes sédentaires ou obèses. On sait que les graisses corporelles sont productrices d’œstrogènes et que ces hormones contribuent à la croissance des fibromes. Faire de l’exercice et maintenir un poids santé pourraient donc assurer une certaine protection.
Traitements médicaux
Du fait que la plupart des fibromes utérins n’entraînent pas de symptômes (ils sont dits « asymptomatiques »), les médecins proposent souvent une « observation vigilante » de l’évolution du fibrome. En règle générale, un fibrome ne provoquant pas de symptômes ne nécessite pas de traitement.
Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision d’en choisir un plutôt qu’un autre dépend de divers facteurs : la gravité des symptômes, le désir d’avoir ou non des enfants, l’âge, les préférences personnelles, etc. Seule l’hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’utérus, offre une solution définitive.
Médicaments
Les médicaments agissent sur la régulation du cycle menstruel pour réduire les symptômes (notamment les saignements menstruels abondants), mais ils ne diminuent pas la taille du fibrome.
Les douleurs qui ressemblent à celles des règles sont parfois liées à des contractions utérines, l’utérus en effet réagit en tentant expulser les fibromes qui sont situés dans la cavité.
En cas de fibrome trop volumineux ou d’hémorragies graves, d’autres médicaments hormonaux peuvent être prescrits pour diminuer la taille du fibrome avant l’opération chirurgicale.

Un complément en fer peut être prescrit aux femmes qui souffrent d’hémorragie importante, afin de compenser la perte en fer dans leur organisme.
Le traitement préchirurgical des fibromes utérins.

Les analogues de Ln-RH est une hormone qui permet de réduire le taux d’œstrogènes jusqu’au même niveau que celui d’une femme ménopausée ; ainsi, ce traitement peut diminuer la taille des fibromes de 30 % à 90 %. Ce médicament provoque une ménopause temporaire et s’accompagne de symptômes, comme des bouffées de chaleur et une baisse de la densité osseuse. Ses effets indésirables sont nombreux, ce qui limite son usage à long terme. La Gn-RH est donc prescrite à court terme (moins de six mois) dans l’attente d’une chirurgie.
Ulipristal ou Esmya* : En France, Esmya a obtenu deux AMM (autorisations de mise sur le marché) qui conditionnement son utilisation. Depuis 2012, Esmya est, d’abord, utilisé en traitement « pré-opératoire » de 3 mois. Mais il arrive qu’après 3 mois de traitement, le fibrome ait suffisamment diminué de volume pour qu’on n’en perçoivent plus les symptômes gênants, auquel cas on n’opère pas.
Chirurgie
L’intervention chirurgicale est principalement indiquée en cas de saignements incontrôlables, d’infertilité, de fortes douleurs abdominales ou dans le bas du dos.
La myomectomie consiste à retirer le fibrome. Elle permet à la femme qui le désire d’avoir des enfants. Il faut savoir que la myomectomie ne constitue pas toujours une solution définitive. Dans 15 % des cas, d’autres fibromes apparaissent et dans 10 % des cas, nécessité d’une nouvelle chirurgie.
Lorsque les fibromes sont sous-muqueux, la myomectomie peut être pratiquée par hystéroscopie. L’hystéroscopie se fait grâce à un instrument pourvu d’une petite lampe et d’une caméra vidéo que l’on insère dans la cavité de l’utérus par le vagin et le col utérin.

Une autre technique, la cœlioscopie permet d’insérer l’instrument chirurgical par une petite incision pratiquée dans l’ombilic et le bas-ventre. Parfois le fibrome n’est pas accessible à ces techniques, il peut être nécessaire de réaliser une laparotomie, ouverture classique de la paroi abdominale (comme une césarienne).
Très important: La myomectomie fragilise l’utérus. Lors de l’accouchement, les femmes qui ont subi une myomectomie présentent un risque accru de rupture de l’utérus. De ce fait, l’obstétricien peut proposer de recourir à une césarienne.
L’embolisation des fibromes est une technique qui permet de d’assécher les fibromes sans les enlever. Le médecin (un radiologiste interventionnel) installe un cathéter dans une artère qui irrigue l’utérus afin d’injecter des microparticules synthétiques ayant pour effet de bloquer l’artère qui nourrit le fibrome. Le fibrome, qui ne reçoit plus d’oxygène ni de nutriments, perd progressivement environ 50 % de son volume.
Cependant, cette technique ne peut être utilisée pour tous les fibromes. Par exemple, elle n’est pas recommandée pour traiter les fibromes sous-muqueux.
Une méthode appelée ligature des artères utérines est aussi réalisable par cœlioscopie. Elle consiste à poser des clips sur les artères.
L’ablation ou destruction de l’endomètre (la paroi de l’utérus) peut, dans certains cas, convenir aux femmes qui ne veulent plus d’enfant afin de réduire les saignements abondants. Lorsque l’endomètre est enlevé par chirurgie, les saignements menstruels disparaissent dans la majorité des cas, mais il n’est plus possible de devenir enceinte. Cette chirurgie est surtout pratiquée en cas de saignements abondants et de fibromes sous-muqueux nombreux et peu volumineux.
D’autres méthodes récentes sont de plus en plus souvent disponibles  et parfois associées

La destruction de l’endomètre à l’aide d’un ballonnet rempli de sérum physiologique que l’on élève en température ou en utilisant des micro-ondes

D’autres techniques de myolyse (destruction du myome ou fibrome sont encore dans le domaine de la recherche) : myolyse par micro-ondes, cryomyolyse (destruction du fibrome par le froid), myolyse par ultrasons.
– L’hystérectomie, ou ablation de l’utérus, est réservée aux cas où les techniques précédentes sont impossibles, et aux femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants. Elle peut être partielle (conservation du col de l’utérus) ou complète. L’hystérectomie se réalise le plus souvent par voie vaginale, sans qu’aucune ouverture abdominale ne soit effectuée, ou encore par cœlioscopie lorsque la taille du fibrome le permet. C’est la solution « radicale » contre les fibromes, puisqu’il ne peut pas y avoir de récidive après ablation de l’utérus.